様式第２号（第４条関係）
介護老人保健施設なぎさ園利用料金承認申請書

年　　月　　日　　
　　　一部事務組合下田メディカルセンター
　　　管理者　　　　　様

　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印　　

　　介護老人保健施設なぎさ園の利用料金について承認を受けたいので、次のとおり申請します。
　１　承認申請事項

					

　（注）必要に応じ、関係資料を添付すること。

　２　申請理由

　３　実施時期　　　　年　　月　　日から