様式第３号（第４条関係）
介護老人保健施設なぎさ園利用料金承認通知書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

一部事務組合下田メディカルセンター　　
管理者　　　　　　　　印　　

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった介護老人保健施設なぎさ園の利用料金については、次のとおり承認します。
　１　承認事項

					

　（注）承認額は施設の見やすい場所に提示すること。

　２　実施時期　　　　年　　月　　日から