第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　一部事務組合下田メディカルセンター
　　　管理者　下田市長　　　　　様

申請者　所在地　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　印　　

一部事務組合下田メディカルセンター介護老人保健施設
介護機器等設備整備事業完了報告書　　　　　　　　　

　　　　　　年度一部事務組合下田メディカルセンター介護老人保健施設介護機器等設備整備に係る事業について、事業が完了したので関係書類を添えて報告します。

記

　１　事業名

　２　補助金額　　　　　　　金　　　　　　　　　　円
　　収支決算書
収入科目	決　算　額		支出科目	決　算　額	
組合補助金	円		事業費	円	
国県等補助金等	円			円	
自己資金	円			円	
合　計	円		合　計	円	

　３　関係書類
　　・　整備機器リスト（金額入り）
　　・　機器等整備にかかった領収書の写し
　　・　納入写真