第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　一部事務組合下田メディカルセンター
　　　管理者　下田市長　　　　　様

申請者　所在地　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　印　　

　　　　年度消費税及び地方消費税に係る仕入れ控除税額報告書

　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で補助金の交付決定のあった　　　　年度一部事務組合下田メディカルセンター介護老人保健施設介護機器等設備整備等事業補助金に係る仕入れ控除税額について、下記のとおり報告します。

記

　１　事業メニュー名

　２　設備整備等の種類及び名称

　３　補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和30年法律第179号）第15条の規定による確定額又は事業完了報告による精算額
金　　　　　　　　　　円　　

　４　消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入れ控除税額（要交付金返還相当額）
金　　　　　　　　　　円　　

　５　添付書類
　　　４の消費税及び地方消費税に係る仕入れ控除税額の積算内訳等